پروتز کاشت حلزون شنوایی
پروتز کاشت حلزون شنوای(CI)
که در چندین دهه اخیر بطور فزاینده ای مورد استقبال قرار گرفته است نحوه برخورد و درمان بیماران با کاهش شنوایی را متحول کرده است .
این پروتز در مواردی که اختلال
در حلزون
وسلول های مویی (حساسه) باشد کاربرد دارد
و مستقیماً دندریت عصب شنوایی (زوج ۸) را تحریک می کند،
این گروه شایعترین فرم کاهش شنوایی های حسی عصبی (SNHL) هستند.
اگر کاهش شنوایی مربوط به
آسیب عصب ۸
یا مراکز بالاتر باشد
این نوع پروتزها برای بیمار فایده ای در برنخواهد داشت.
در ابتدا قبل از سال ۱۹۹۰ این پروتز فقط در بالغین بالای ۱۸ سال کاشت می شد.
ولی از دهه ۱۹۹۰ استفاده از آن در کاهش شنوایی مادرزادی (کودکان ) هم مورد تایید قرار گرفت
و سن کاشت تا یک سالگی پائین آمد
و هم اکنون بیشترین کاشت حلزون در این گروه سنی بین یک تا سه ساله انجام می شود .
بررسی ها نشان می دهند
در کاهش شنوایی های مادرزادی (صرف نظر از علت کاهش شنوائی) ،
اگرنوزاد از کودکی از سمعک استفاده نکند
وتوانبخشی شنیداری کلامی نشود ،
به علت فقدان پیام های ورودی شنوایی (Auditory input) به عصب شنوائی
با گذشت زمان در مسیرهای عصبی دژنرسانس ( تحلیل عصب )
و در محل سیناپس ها(اتصالات عصبی) نیز اختلال جدی بوجود می اید
که سبب تحلیل رفتن جسم سلولی نرون های شنوایی می شود.
بنابراین توصیه اکید برای تشخیص زود هنگام ( از طریق برنامه های فراگیر غربالگری ) می شود.
علت کاهش شنوایی در اطفال متفاوت است .
کم شنوایی ها یا مادرزادی وارثی
و یا کم شنوایی اکتسابی است
یعنی بیش از نیمی از موارد (حدود ۶۰% )کاهش شنوایی ها ارثی و مادرزادی است
در صورتی که متوجه کم شنوایی کودک خود شدید، اصلا جای نگرانی نیست.
امروزه با پیشرفت علم، بسیاری از سمعک ها ، درمانی فوق العاده برای کم شنوایی ها به حساب می آیند
کم شنوایی مادرزادی
(کم شنوایی هایی هستند که درموقع تولد وجود دارند)
اصطلاح «کم شنوایی مادرزادی» آن دسته از کم شنوایی هایی است که به هنگام تولد ناشنوا هستند
و شامل
کم شنوایی های ارثی
یا کم شنوایی های عیر ارثی می شود
ناشنوائی ها ارثی ناشی از عوامل ژنتیک می باشند
ودیگر عوامل قبل از تولد یا به هنگام تولد نیز می توانند نوزاد را ناشنوا نمایند که مادرزادی وغیرارثی محسوب می شوند هستند.
عوامل ژنتیکی کم شنوایی
به نظر می رسد بیش از۶۰ درصد از تمامی کم شنوایی های مادرزادی کودکان مربوط به عوامل ژنتیکی باشد.
کم شنوایی های ژنتیکی ممکن است
اتوزوم غالب،
اتوزوم مغلوب
یا وابسته به جنس باشند.
در کم شنوایی های اتوزوم غالب،
یکی از والدین که حامل ژن کم شنوایی و خود، کم شنواست، آن را به کودک خود منتقل می کند. در این موارد حداقل۵۰ درصد احتمال دارد کودک نیز کم شنوا شود.
این احتمال زمانی بیشتر می شود که
هر دو والد دارای ژن غالب (کم شنوائی) باشند
و یا پدر بزرگ و مادر بزرگ یکی از والدین کم شنوایی ژنتیکی داشته باشند.
از آنجا که معمولاً حداقل یکی از والدین کم شنواست، انتظار می رود کودک دچار کم شنوایی باشد.
در کم شنوایی های اتوزوم مغلوب
هر دو والد که نوعاً دارای شنوایی هنجاراند، حامل ژن مغلوب می باشند.
در این موارد احتمال کم شنوا شدن کودک، ۲۵% است.
از آنجا که هر دو والد شنوایی هنجار دارند و هیچ یک از اعضای خانواده کم شنوا نیستند، هیچ انتظاری نمی رود که کودک کم شنوایی داشته باشد.
تقریباً ۸۰% از کم شنوایی های ارثی، اتوزوم مغلوب اند.
در کم شنوایی های وابسته به جنس،
مادر حامل ژن مغلوب کم شنوایی بر روی کروموزوم جنسی است و آن را به پسران خود- و نه دخترانش- منتقل می کند.
این نوع کم شنوایی نادر است
و تنها در ۲درصد کم شنوایی های ارثی وجود دارد.
کم شنوایی می تواند یکی از علائم در سندرم های ژنتیکی است.
مثل سندرم ها زیرکه عبارتند از:
سندرم آشر( اتوزوم مغلوب)،
سندرم تریچر کولنیز( اتوزوم غالب)،
سندرم کروزون (اتوزوم غالب)
و سندرم آلپورت (وابسته به جنس).
سندرم داون (وجود ناهنجاری در یکی از ژن ها)،
دیگر علل کم شنوایی مادرزادی
کم شنوایی مادرزادی که ارثی نیستند شامل بیماری ها، عفونت‌ها و شرایط خاص پیش از تولد هستند که به هنگام تولد یا به فاصله اندکی پس از آن ایجاد می شوند.
این شرایط منجر به کم شنوایی های حسی عصبی ملایم تا عمیق می شوند. عبارتند از:
عفونت‌های داخل رحمی شامل سرخجه، سیتومگالوویروس، ویروس هرپس
مشکلات مربوط به عامل Rh خون
نارس بودن
دیابت مادرزاد
توکسمی در طول بارداری
فقدان اکسیژن (آنوکسی)
سیفلیس
بدشکلی های ساختارهای گوش
کم شنوایی اکتسابی
کم شنوایی اکتسابی،
کم شنوایی هایی است که پس از تولد- در هر زمانی در طول زندگی فرد- ایجاد شوند
و علت آن بیماری ها، صدمات و شرایط خاص اند.
ایجاد کننده کم شنوایی اکتسابی در کودکان عبارتند از:
عفونت های گوش (اوتیت میانی)
داروهای اتوتوکسیک(صدمه به سیستم شنیداری)
مننژیت
سرخک
انفسفالیت
آبله مرغان
آنفلوانزا
سرخجه
ضربه به سر
بررسی های جامع نشان می دهند که علی رغم آینکه این پروتز گران قیمت وهزینه بر است
ولی با لحاظ کردن هزینه هایی که یک کودک ناشنوا به خانواده وجامعه در طول زندگی خود تحمیل می کند استفاده از CI مقروم به صرفه است .
پروتز کاشت حلزون :
در حال حاضر در تمام دنیا سه شرکت اصلی ومعتبر سازنده پروتز کاشت حلزون وجود دارند که رقابت این شرکت ها سبب ارتقای کیفی پروتزها و ایجاد قابلیت های بهتر با توان پردازش بالاتر گفتار شده است واین جریان ادامه دار است .
این سه شرکت فعال عبارتند از:
Nucleus (که ساخت آن در استرالیا است) ،
کلاریون یا ADVANCE BYONIC ( که ساخت آن در امریکا است )
و MED-EL (که ساخت آن اطریش است ).
هر یک از این پروتزها ویژگی های خاص خود را دارند ونمی توان قضاوت نمود که یک پروتز برتری کامل نسبت به دیگری دارد .
در ایران هم از هر سه نوع پروتز کاشت شده است ونتایج قابل قبول داشته است.
نکته مهم هنگام انتخاب امکانات سرویس دهی و خدمات این پروتزها است که هم اکنون این امر در کشور توسط یک کمیته مرکزی زیر نظر وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی کنترل و تصمیم گیری می شود.
هر پروتز دو بخش دارد :
بخش داخلی (شامل رشته الکترودی که وارد حلزون می شود و بخش گیرنده وتحریک کننده که زیر پوست سر قرار داده می شود )
و بخش خارجی (شامل میکروفون که گیرنده امواج صوتی است، پردازشگر که در واقع کامپیوتر اصلی و آنالیز کننده اطلاعات است وآنتن که در سطح پوست از طریق مگنت در مجاورت بخش داخلی قرار گرفته و وظیفه انتقال اطلاعات را به عهده دارد.
بخش داخلی شامل : رشته الکترودی که وارد حلزون می شود تحریک کننده الیاف عصب ۸ می باشد.
در گذشته این تحریک در یک نقطه انجام می شد،
ولی در پروتزهای جدید این محل تا ۲۵ نقطه افزایش یافته است که اصطلاحاً دستگاه ۲۵ کاناله گفته می شود.
هدف از افزایش تعداد کانال ها آن است که تاحد امکان به فیزیو لوژی نرمال کوکلئا و Tonotopisity آن و پراکندگی فرکانسی نزدیک شویم . پژوهش ها برای افزایش بیشتر کانال ها در جریان است.
نکته دیگری از نظر فیزیولوژیک اهمیت دارد آن است که هرچه پردازش محیطی تر واقع شود نتیجه بدست آمده از نظر آستانه ها، میزان درک و توانی های ارتباطی بیمار بهتر خواهد بود.
نتیجه آن که سمعک معمولی بهتر از پروتز حلزون (CI ) است و پروتز حلزون بهتر از پروتز ساقه مغز (ABI) است وکاربرد ABI فقط در موارد خاص و استثنایی که ذیلاً اشاره می شود است.
انتخاب کاندید مناسب برای کاشت حلزون :
انتخاب کاندیدهای این پروتز امروزه براساس کرایتریای معتبر بین المللی انجام می شود
که در بالغین
آستانه متوسط PTA بالای dB 70 (بدون سمعک )
و میزان درک جملات زیر ۵۰% (با سمعک )مبنا است
و در اطفال
آستانه بالای dB90 مورد نظر است.
در مورد اطفال سن اهمیت دارد :
یک تا دوسالگی بهترین سن است
وبا افزایش آن میزان موفقیت پروتز درارتقای تکاملی کودک کمتر می شود.
علاوه بر معیار فوق عدم وجود آسیب عصب ۸
یا آسیب های سانترال شنوایی ضروری است .
کلیه داوطلبین باید یک دوره ۶-۳ ماه توانبخشی با سمعک را بگذرانند
ومیزان بهبودی وپیشرفت آنها بدقت ثبت شود.
نکته مهم دیگر در این خصوص انتظار بیمار یا والدین کودک از کاشت می باشد .
باید انتظار آنان واقع بینانه باشد
و جلسات مشاوره متعدد قبل از عمل داشته باشند.
توضیحات علمی کافی داده شود
وتصورات وشنیده های نادرست قبلی برای ایشان توضیح داده شود .
قبل از عمل بررسی های کامل
بالینی عمومی ،
اتولوژیک ،
ادیولوژیک
و سایکونرولوژیک انجام می شود ،
تمام بیماران HRCT استخوان تمپورال دارند
و در موارد لازم MRI هم گرفته می شود.
عمل جراحی کاشت حلزون :
این عمل تقریباً مشابه جراحی ماستوئید است ،
دسترسی به کوکلئا از راه فاسیال ریس انجام می شود
و محلی هم در روی جمجمه برای بخش گیرنده وتحریک کننده تراشیده می شود.
انسیزیون جراحی همان برش پست اوریکولر مشابه سایر اعمال جراحی گوش است
و بیمار روز بعد از عمل قابل ترخیص است.
نتیجه کاشت حلزون :
در بالغین که دچار مشکل کاهش شنوایی بصورت پست لینگوال ( بعد از زبان اموزی ) شده اند نتایج بسیار خوب است
و به زندگی معمول خود بر می گردند،
می توانند درک جملات بدون لب خوانی داشته باشند
و در مکالمات تلفنی هم مشکل کمی دارند ،
حتی برخی از آنها از موسیقی هم لذت می برند.
در اطفال نتایج بدست آمده بستگی به
سن کودک در هنگام جراحی دارد
مثلاً اگر زیر دوسالگی کاشت انجام شود
انتظار آن است که کودک بتواند به مدرسه معمولی با کمک اندکی برود،
کلام کودک توسط افراد غریبه قابل فهم باشد
وبه راحتی بتواند با سایر کودکان ارتباط برقرار کند،
توانایی های کسب شده با تاخیر در سن جراحی کاشت کمتر می شوند
به نحوی که مثلاً اگر جراحی بالای ۶ سال انجام شود
وابستگی کودک به اشارات بینایی برای درک کلام باقی می ماند ،
بهبود در درک و تولید کلام واضح است
ولی در تست هاOpen set محدودیت نتایج بارز می باشد.
امید است که با بکارگیری صحیح تکنولوژی جدید بتوان،
مشکل کم شنوایی بیماران را به مناسب ترین روش اصلاح نمائیم .
منبع : بنیاد گوش خراسان رضوی
