ثبت نام آنلاین در کلینیک چکاپ نام و نام خانوادگی :(ضروری می باشد) تاریخ تولد :(ضروری می باشد) محل تولد(ضروری می باشد) تلفن ثابت :(ضروری می باشد) تلفن همراه :(ضروری می باشد) تحصیلات به طور معمول در هفته چه مدت و چه نوع ورزشی را انجام می دهید: آدرس محل سکونت : آدرس محل کار : وضعیت تاهل :(ضروری می باشد)مجردمتاهلجنسیت :(ضروری می باشد)مردزنسابقه فردي كداميك ار بيماريهاي زير را داريد : چاقی فشارخون ديابت كلسترول يا چربي بالا سكته قلبی سكته مغزی كم خوني فقرآهن تالاسمی مينور مشكلات تيروئيد پوكی استخوان افسردگی اضطراب سابقه ی بیماری های خانوادگی : چاقی فشارخون ديابت كلسترول يا چربي بالا سكته قلبی سكته مغزی كم خوني فقرآهن تالاسمی مينور مشكلات تيروئيد پوكی استخوان افسردگی اضطراب سابقه دیگر بیماریها (ذکر گردد) : سابقه جراحی در صورت وجود (ذکر گردد) : سابقه بستری در صورت وجود (ذکر گردد) : حساسیت به دارو و یا ماده خاص در صورت وجود (ذکر گردد) : داروهای مصرفی (ذکر گردد) : سابقه دیگر بیماریها در اقوام درجه یک (ذکر گردد) : سابقه دیگر سرطان ها در اقوام درجه یک (ذکر گردد) : آیا سیگار می کشید : بلی خیر قبلا می کشیدم کد امنیتیNameاین فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند . Δ