ثبت نام آنلاین در کلینیک چکاپنام و نام خانوادگی :(ضروری می باشد)تاریخ تولد :(ضروری می باشد)محل تولد(ضروری می باشد)تلفن ثابت :(ضروری می باشد)تلفن همراه :(ضروری می باشد)تحصیلاتبه طور معمول در هفته چه مدت و چه نوع ورزشی را انجام می دهید:آدرس محل سکونت :آدرس محل کار :وضعیت تاهل :(ضروری می باشد)مجردمتاهلجنسیت :(ضروری می باشد)مردزنسابقه فردي كداميك ار بيماريهاي زير را داريد : چاقی فشارخون ديابت كلسترول يا چربي بالا سكته قلبی سكته مغزی كم خوني فقرآهن تالاسمی مينور مشكلات تيروئيد پوكی استخوان افسردگی اضطرابسابقه ی بیماری های خانوادگی : چاقی فشارخون ديابت كلسترول يا چربي بالا سكته قلبی سكته مغزی كم خوني فقرآهن تالاسمی مينور مشكلات تيروئيد پوكی استخوان افسردگی اضطرابسابقه دیگر بیماریها (ذکر گردد) :سابقه جراحی در صورت وجود (ذکر گردد) :سابقه بستری در صورت وجود (ذکر گردد) :حساسیت به دارو و یا ماده خاص در صورت وجود (ذکر گردد) :داروهای مصرفی (ذکر گردد) :سابقه دیگر بیماریها در اقوام درجه یک (ذکر گردد) :سابقه دیگر سرطان ها در اقوام درجه یک (ذکر گردد) :آیا سیگار می کشید : بلی خیر قبلا می کشیدمکد امنیتیEmailاین فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .Δ