از OHSS بیشتر بدانیم

عارضه سندرم تحریک بیش از حد تخمدان
Ohss (عارضه سندرم تحریک بیش از حد تخمدان) نا شایع است و از عوارض جدی همراه با ART می باشد. میزان متوسط تا شدید OHSS در تقریبا ً 5-1% سیکل اتفاق می افتد.
 
علایم
Mild 
Moderate 
Sever : منجر به عوارض جدی می شود )مانند: نارسایی حاد کلیوی، ترومبوز وریدی، پلورال افیوژن)
 
تغییرات فیزیولوژیک کلاسیک OHSS شامل:
• وازودیلاتاسیون وریدی-شریانی 
• افزایش نفوذپذیری عروقی-شریانی منجر به شیفت مایع از فضای داخل عروقی به فضای خارج عروقی می شود. VEGF به نظر می آید بخشی ضروری برای پیشرفت این شرایط است.
• افزایش نفوذپذیری مویرگی
 
سه سوال در مورد OHSS مطرح است:
1- چه کسانی پرخطر محسوب می شوند.
2- چگونه از آن جلوگیری می شود.
3- درمان چگونه است.
 
• گرید A : مدارک کافی برای حمایت از پیشنهادات وجود دارد 
• گرید B : مدارک قابل قبول برای حمایت از پیشنهادات وجود دارد 
• گرید C : مدارک کافی برای حمایت از پیشنهادات وجود ندارد 

*چه کسانی در خطر بالا برای OHSS متوسط تا شدید هستند؟
1- سن جوان 
2- نژاد سیاه 
3- تخمک گذاری 
4- فاکتور لوله ای 
5- نازایی غیر قابل توجیه 
6- AMH> 3.4
7- AFC > 24
8- BMI پایین
9- > 25 تکامل فولیکول در سیکل ART
10- > 3500 pg/cc استرادیول در روز تزریق HCG
11- 24 ≥ اوسیت تخمک کشی شده
 
 
پیشگیری از OHSS 
نوع پروتکل :
پروتکل آنتا گونسیت OHSS را کاهش می دهد.
مدارک کافی وجود دارد که پروتکل آنتاگونسیت OHSS را کاهش می دهد ، گریدA.
ولی مدارک کافی نیست که کلومیفن OHSS را مستقلاً کاهش می دهد ، گریدB .

آیا آسپرین OHSS را کم می کند؟
آسپرین 100g از روز اول Mense تا زمان مثبت شدن قلب جنین داده می شود.
مدارک قابل قبولی وجود دارد که اسپرین شیوع OHSS را کاهش می دهد ، گریدB .
 
آیا متفورمین OHSS را کاهش می دهد؟
مدارک خوبی وجود دارد که متفورمین خطر OHSS را در بیمار PCO کاهش می دهد ، گریدA
 
آیا Coastig خطر OHSS را کاهش می دهد؟
Coastig توقف تحریک گنادوتربین در انتهای تحریک تخمدانی کنترل شده برای نهایت 4 روز ، خطر OHSS کاهش می یابد.
زمان Optimal ، Coastig مشخص نیست ولی مطالعات کوهرت محدودی پیشنهاد می کند که Coastig ≥ 4 روز همراه با کاهش میزان ناباروری است.
* مدارک برای حمایت از Coastig در پیشگیری از OHSS کافی نیست(گریدC).
* Choice Trigger برای بلوغ نهایی اوویست.
* کاهش دوز HCG یک استراتژی با نتایج متناقض است که ممکن است همراه با کاهش OHSS در بیماران پرخطر باشد ، دادن دوز کم HCG یک راه حل مناسب نیست و روشهای جایگزین باید ارزیابی شود.
* استفاده از اگونیست GNRH به عنوان Trigger باعث کاهش معنی دار در میزان شیوع OHSS شده است .
* شواهد ناکافی وجود دارد که دوز کم HCG برای ماچوراسیون اوویست OHSS را کاهش می دهد(گریدC).
* مدارک خوبی وجود دارد که اگونیست GNRH میزان OHSS را کاهش می دهد(گریدA).
 
اگونیست دوپامین:
مدارک خوبی وجود دارد که تجویز اگونیست دوپامین در زمان تریگر HCG برای چند روز شیوع OHSS را کاهش می دهد(گریدA).
 
آلبومین:
مدارک ناکافی وجود دارد که آلبومین میزان OHSS را کاهش می دهد(گریدC).
 
کلسیم:
CC10 کلسیم گلوکونات 10% در CC200 نرمال سالین از روز تخمک کشی روز 1 ، 2 ، 3 بعد از تخمک کشی میزان خطر OHSS را کاهش می دهد(گریدB).
 
کرایو:
براساس نتایج دو مطالعه کوچک RCT ، مدرک قابل قبولی وجود دارد که کرایو از OHSS جلوگیری می کند.
• در مورد استفاده از آنتاگونیست (گریدB) در فازلوتئال ، لتروزول ، متیل پردنیزولون ، پروژسترون lM و یا کتوکونازول اطلاعات ناکافی است.
 
درمان OHSS:
OHSS متوسط یا شدید علامت دار یک مرحله هیپوولمیک هیپوناترمیک است.

درمان 
1- جایگزینی مایع برای نگهداری داخل عروقی مایع و درمان حمایتی است.
بیشترین خطر ترومبوآمبولی است.
2- آنتی کواگولان پروفیلاکتیک - در OHSS شدید از زمان تشخیص تا تریمسیتراول بارداری داده می شود.
آیا پاراسنتز در بیمار سرپایی Outcom را بهتر می کند؟
در یک مطالعه کوهرت بیماران با کلدوسنتزترانس واژینال سرپایی مکرر و مایع درمانی با کریستالوئید وریدی و البومین هر 3-1 روز تا از بین رفتن علایم و یا نیاز به بستری ادامه یافت ، 91% سرپایی درمان شدند و نیاز به بستری نبود.
*مدارک قابل قبولی وجود دارد که پاراسنتز یا کلدوسنتز می تواند در درمان OHSS به صورت سرپایی استفاده شود(گریدB).
 
آیا افزایش دهنده حجم نتایج را در درمان با OHSS بهبود می بخشد؟
در یک مطالعه رتروسپکتیو (گذشته نگر) کوچک ، اثر بخشی و ایمنی 6% HES و آلبومین انسانی مانند محلول کلوئید برای درمان 16 بیمار با OHSS شدید مقایسه شد. 6 بیمار HES دریافت کردند ، 10 بیمار آلبومین انسانی دریافت کردند.
بیمارانی که HES دریافت کردند Out put ادراری بالاتری ، نیاز به پاراسنتز شکمی کمتر و توراکوسنتز پلورال کمتری داشتند و همچنین زمان بستری کمتر بود ، عوارض جانبی تفاوتی نداشت.
مدرک کافی وجود ندارد که استفاده از متسع کننده رحم به شبهایی برای درمان OHSS موثر باشند(گریدC).
 
توصیه ها در OHSS:
1- زنان با AMH ≥ 3.4 , PCO و یا 24 < AFC از پروتکل هایی که خطر OHSS را کاهش بدهند استفاده کنند(گریدB).
2- انتاگونیست در زنانی در خطر بالای OHSS ترجیح داده می شوند(گریدA).
3- اگر فولیکولها بالا و استرادیول بالا باشد ، تریگراگونیست GNRH داده شود(گریدA).
4- برای بهبود میزان باروری با تریگر اگونیست GNRH ، Low dose HCG , حمایت فازلوتئال باید با استرادیول یا HCG انجام شود و یا جنین فریز شود(گریدB).
5- کابرگولین در روز تریگر HCG شروع و برای چند روز ادامه پیدا می کند ، میزان OHSS را کم می کند(گریدA).
6- استفاده از مت فورمین در PCO میزان OHSS را کم می کند(گریدA).
7- استفاده از آسپرین در PCO میزان OHSS را کم می کند(گریدA).
8- کرایو جنین میزان OHSS را کم می کند(گریدA).
درمان OHSS شامل احیاء و مایع درمانی استفاده از آنتی کواگولان پروفیلاکتیک است.
و اگر مقدار آسیت زیاد باشد پاراسنترکلدوسنتز سرپایی مفید است.
 
 
Dr. Malihe Mahmoodinia
Guild line
ASRM 2016